peep为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压的一种通气类型。

    一、peep的功能

　　peep在ards中的应用，主要从下列方面改善肺功能和气体交换：①增加功能残气量：peep通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；②改变小气道关闭时的肺容量：peep在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；③改善肺部顺应性，降低呼吸功；④改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通气和血流分布，减少肺内分流。

    （1）cppv，持续正压通气，peep用于接受正压通气（ppv）、进行完全通气支持的患者；（2）imv+cpap，部分通气支持的患者应用cpap；（3）cpap，持续气道正压，peep用于自主呼吸的患者，吸气和呼气时的气道压力均高于大气压；（4）epap（expriatorypositiveairwaypressure），呼气末气道正压，peep用于自主呼吸的患者，在吸气相，气道压力低于大气压。

    二、peep治疗的通气模式

　　peep可用于各种机械通气治疗模式（cmv、amv、imv、simv及自主呼吸），产生以下几种通气类型（图28-2）。

    三、peep和cpap的适应证

    （一）ardspeep可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高pao2。

（二）新生儿透明膜病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。

（三）术后呼吸支持患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，peep有一定治疗作用。

（四）治疗左心衰竭和肺水肿peep使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。

（五）横膈麻痹膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。peep或cpap能增加肺容量和防止反常呼吸。

（六）阻塞性呼吸睡眠暂停通过鼻腔，用cpap（0.294～0.981kpa），可防止气道萎陷。

（七）预防性应用peep/cpap可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ards的发生率尚有争论。

    四、peep的应用方式

    （一）peep的常用水平为0.981～2.94kpa(10～30cmh2o)。应用时需注意①peep的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少0.49kpa(5cmh2o)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的peep治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则应降低peep水平；④吸入氧浓度的改变不要与peep水平的改变同时进行；⑤peep水平较高时，应进行血流动力学监测。

（二）合宜的peep应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，pao2高，而对心输出量影响最小。因peep较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”peep，合宜的peep应是最低的，并能使pao2≥8.0kpa(60mmhg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。

（三）低水平peep的应用也称为生理性peep，一般为0.294～0.490kpa(3～5cmh2o)。气管插管时可给予低水平peep，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平peep对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。

（四）peep水平的降低ards患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低peep：①无感染且感情稳定；②吸氧浓度<50%；③pao2高于10.7kpa(80mmhg)已在12h以上；④peep降低0.490kpa(5cmh2o)时间为3min，pao2下降小于20%。

    五、cpap的使用

　　cpap可在吸气相及呼气相均保持预定的压力，但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸，来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。

（一）鼻罩cpap用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。

（二）面罩cpap清醒合作者，如无恶心、呕吐可使用，但有些患者难以耐受。

（三）鼻导管cpap将鼻导管插入鼻咽部，cpap为0.981～1.96kpa(10～20cmh2o)。要注意选用适当的鼻导管。

（四）气管插管使用cpap患者需耐受气管插管。

    六、反比通气（inverserationventilation,irv）

　　常规正压通气时，吸/呼之比为1∶2或1∶3；而反比通气时，吸/呼之比为1.1∶1至1.7∶1，最高可达4∶1，并同时可运用低水平peep或cpap。其特点为吸气时间延长，机制类似peep，可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但irv也有缺点，平均气道压力升高，减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。